Ортезирование в консервативном лечении плоскостопия
Проблема консервативного лечения комбинированного плоскостопия остается крайне актуальной. Дисбаланс между нагрузками испытываемой стопой и её возможностями приводит к перегрузке ее анатомических структур с появлением деформаций и ухудшению функции, что оказывает свое отрицательное влияние на другие отделы опорно-двигательной системы и ведет к развитию дегенеративных заболеваний в суставах нижних конечностей и позвоночника. Поперечная распластанность стопы характеризуется нарушением равновесия и ослаблением мышечно-связочного аппарата переднего отдела стопы, что приводит к веерообразному расхождению плюсневых костей и к изменению величины нагружаемости головок плюсневых костей. На I и V плюсневые кости нагрузка снижается, в то время как на средние увеличивается. Подвижность крайних плюсневых костей (I и V) происходит не только в горизонтальной плоскости, но и в вертикальной (они как бы поднимаются вверх), при этом средние плюсневые кости прижимаются к подошве, создавая условия для отклонения первого пальца кнаружи, которое при увеличении, в свою очередь, способствует отклонению первой плюсневой кости внутри.
Недостаточные профилактические меры, а часто просто неосведомленность населения об их возможностях, приводят к тому, что за помощью к врачам некоторые больные обращаются с запущенными деформациями, требующих хирургического лечения. Поэтому количество оперативных вмешательств осуществляемых по этому поводу неуклонно растет. В тоже время, несмотря на серьезные успехи хирургической коррекции деформированных стоп, большая часть пациентов очень осторожно прибегает к этому виду леченая, отдавая предпочтение консервативному.
Комплекс консервативной терапии основывается на сочетании принудительной, постепенной и постоянной коррекции элементов деформации при помощи ЛФК, мануальной терапии, массажа и некоторыми другими физическими видами лечения.
Одним из главных корригирующих приспособлений является ортопедические стельки с выкладкой поперечного и продольного сводов стопы. Принципиальные их возможности и значение для большинства ортопедов известны. Поэтому детальные вариации при различных состояниях и эластичности стоп, степени распластанности, возрасте пациентов с одной стороны, и особенности конструкций и материалов самих стелек с другой требуют отдельного детального рассмотрения.
Хотели бы, остановится на одном из ведущих компонентов в системе комплексной реабилитации функциональных нарушений стопы - индивидуальном ортезировании. Для последнего использовали компьютерную систему CAD-CAM фирмы «IMAGO» Италия, состоящую из тензометрической платформы, сканера и фрезерного станка с программным управлением. Управление всеми устройствами осуществляется посредством одного компьютера.
Ортезирования стоп с использованием системы CAD-CAM заключается в следующих технологических звеньях:
Среди сложных проблем современной ортопедии важное и актуальное место занимает лечение больных, страдающих статическими деформациями стоп. Причем одно из самых распространенных заболеваний - является поперечная распластанность стопы с вальгусным отклонением первого пальца.
Учитывая эти обстоятельства в настоящей публикации внимание специалистов хотим привлечь к некоторым вкладным ортопедическим корректорам, выпускаемые МНПО «ПАРИЗО» (Россия), подробное описания которых до настоящего времени не встречаются в специализированной отечественной литературе, так как до недавнего времени не существовал их промышленный выпуск.
1. Ортопедическая манжета для стопы - стяжка переднего отдела стопы, которая выпускается в двух вариациях - разъемном и неразъемном (рис.).
Разъемная манжета (патент 2114582) состоит из эластичной ленты, на концах которой с внутренней и внешней сторон нашиты соответственно "липучки", прилегающие друг к другу при наложении. На одном конце под "липучкой" выполнен карман с капюшоном-клапаном, В карман помещается вкладыш из односторонне-выпуклого куска полужесткого пластика либо латекса. Периметр основания вкладыша имеет яйцеобразную форму.
Манжету применяют следующим образом. Для выведения головок 2, 3 и 4 плюсневых костей из-под нагрузки, ленту разомкнутой манжеты подкладывают под передний отдел стопы так, чтобы карман оказывался выпуклой стороной под этими головками. После чего натягивают ленту и совмещают ее концы таким образом, чтобы поверхности "липучек" совпали и слиплись. Одновременно с этим дозировано стягивают передний отдел стопы до восстановления нормального размера поперечника, а локальным давлением вкладыша формируют поперечный свод.
Неразъемная манжета, также состоит из эластичной ленты, но концы которой сшиты и подошвенная часть имеет вкладыш такой же формы и размеров, укрепленный куском кожи либо кожзаменителя. Учитывая, что неразъемную манжету не предусмотрено регулировать в процессе эксплуатации, то при выборе и примерке необходимо строго соблюдать размер переднего отдела стопы.
2. Межпальцевый корректор-сепаратор (ортопедическая "катушка") патент 2120260, состоит из основания в виде вытянутой клинообразной овальной по краям формы с поперечными каналами и боковыми овальными «щечками»
Сепаратор выполнен из эластичного пластика, требуемой мягкости и снабжен трубчатой жесткой раздвижной шпонкой. Его каналы снизу глухие и в поперечном разрезе представляются усеченными кругами. Корректор применяют следующим образом. Ежедневно между первым и вторым пальцами стопы вдвигают основание сепаратора его узким краем до упора в проксимальном отделе межпальцевого пространства таким образом, чтобы сплошная "щечка" располагалась снизу, а "щечка" с отверстиями каналов - сверху стопы.
В один из каналов, в зависимости от необходимой величины дистракции, вставляют шпонку, фиксирующую эту величину. В процессе лечения по мере необходимости увеличения степени коррекция шпонку перемещают в более проксимальный канал.
При отклонении первого пальца до 20-25° и при отсутствии либо незначительных явлениях деформирующего артроза первого плюснефалангового сочленения сепаратор изготавливается из "гелевой", более эластичной, резины и без каналов, методика использования "гелевого" корректора аналогична.
3. Ортопедический бакдаж-шина для коррекции первого пальца (патент 2I4520I5) состоит из оправы, полуманжеты и фиксирующего пояса.
Оправа выполнена в виде согнутого охвата с двумя симетрично расходящимися рейками, имеющими на концах продольные щели и зубцы на их верхних сторонах. Щели имеют вырезы. Полуманжета выполнена в виде мягкой полосы со щелями под рейки. Фиксирующий поясок выполнен в виде ленты-липучки, один конец которой закреплен в щели, а другой пропущен через другую щель реек.
Применяют бандаж-шину следующим образом. Отклоняют первый палец стопы, выводя его из порочного положения (либо улучшая положение) и накладывают на него оправу так, чтобы ее охват вошел между первым и вторым пальцами, а рейки оказались соответственно над и под стопой.
Полумажетку сдвигают вдоль реек так, чтобы она оказалась несколько выше первого плюсне-фалангового сустава.
Наконец, фиксирующим пояском охватывают стопу и, натягивая его, отклоняют первый палец на требуемый угол по отношению ко второму. Таким образом, после ряда процедур возможно улучшение либо восстановление (в зависимости от исходной картины) естественного положения первого пальца либо предотвратить прогрессирование деформации.
4. Корректор - выпрямитель молоткообразных вторых и третьих пальцев стопы (патент 217 3118) состоит из подстопной стельки плоско-овальной формы, склеенной из двух слоев эластичного материала. Нижний слой на 4-5 мм выступает из под верхнего по всему периметру.
В передней более узкой части стельки между слоями вклеена полужесткая пластина, через которую и слои прорезано несколько сквозных продольно-параллельных щелей, соответствующих расположению пальцев стопы. Через эти щели продернута лента-резинка, один конец которой швом прикреплен к стельке, форма стельки изменяется в зависимости от количества и расположения корригируемых пальцев. Применяют корректор следующим образом. Сквозь щели продергивается лента так, чтобы по обе стороны стельки образовались петли.
Подкладывают стельку под передний отдел стопы так, чтобы полужесткая часть стельки оказалась под пальцами, а в петли вошли пальцы, подлежащие коррекции, Задняя часть стельки при этом располагается под поперечным сводом стопы.
Далее попеременно подтягивая ленту, добиваются того, чтобы пальцы, просунутые в петли, были притянуты к стельке, приняли и сохраняли свою естественную форму. Причем натяжение ленты по величине принимается таким, чтобы коррекция пальцев имела место, но в тоже время исключалась их болезненность. В процессе лечения натяжение ленты может меняться в зависимости от ее результатов. После установки корректора на ногу надевается носок и обычная обувь, позволяющая больному свободно передвигаться.
5. Метатарзальные валики (валик Зейца). Применяются при наличии натоптышей и болей в переднем отделе стопы, в результате происходит приподнимание головок средних плюсневых костей над уровнем первой и пятой головок, увеличивая нагрузку на них. Изолированное применение метатарзальных валиков рекомендовано женщинам, носящим узкую модельную обувь на высоком каблуке. Разновидности их показаны на рис.
В заключении хотелось бы отметить, что дифференцированное применение современных корригирующих приспособлений (нами представлены только некоторые) в консервативном комплексном лечении позволяет уменьшить, а в некоторых случаях и устранить основные элементы деформации и обеспечить достаточной степени положительный эффект.
Нами проведен анализ 230 пациентов с различной степенью выраженности продольно-поперечного плоскостопия. Анализ результатов компьютерного обследования стоп позволил наиболее полно оценить функциональные и статические свойства стоп, выявить зоны перегрузок и дефекты. Компьютерное моделирование стелек позволило изготовить индивидуальные по форме изделия, а широкий выбор материалов различной плотности дает возможность подобрать для каждого клинического случая оптимальный вариант и дифференцированно разгрузить отдельные зоны стопы.
Данные компьютерной диагностики и виртуальные модели стелечных ортезов каждого пациента сохраняются в базе данных компьютера, что позволяет осуществлять динамический контроль за состоянием стоп при повторных обращениях и вводить необходимую коррекцию при изготовлении последующих стелечных ортезов. Анализ тензометрического исследования стандартных ортезов под статической и динамической нагрузкой пациента позволяют утверждать о возможности использования этого метода для правильного подбора готовых стелечных ортезов, а потенциальные возможности трехмерного моделирования ортезов дают в руки ортопеда новый надежный инструмент для творческой реализации научных и практический идей.